保険請求却下の振り分け

保険者が請求を却下したとき、次に何をすべきかは却下理由によって異なります。項目の記入漏れ、保険対象外のサービス、重複請求、あるいは担当者が保険者に電話して確認すべき請求かもしれません。請求担当者はこれを1件ずつ処理し、却下コードを調べて、それぞれ異なる対応を取ります。このロボットは却下案件のリストを読み取り、コードごとに処理を分岐します。修正可能なものは修正して再請求し、保険適用外のものは債権を償却し、重複請求は取り消し、人の判断が必要なものは担当者に引き継ぎます。そのうえで、各請求の実際の処理結果を確認します。

ここには、見落とされがちなRPAの強みがあります。ロボットはデータを転記するだけでなく、判断ルールに沿って処理を分岐し、どこで処理を止めて人に案件を引き渡すべきかを判断できます。この判断があるからこそ、医療機関の請求・入金管理業務を安全に自動化できます。